Размер шрифта Интервал Цветовая схема Изображения
Версия для слабовидящих

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации

Информация о заявлении

Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

1. Сведения о застрахованном лице

(название государства; лицо без гражданства)

1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации :

В случае отсутствия, отмечается знаком "-".

В случае отсутствия, отмечается знаком "-".

1.13 Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства)
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации
2. Сведения о представителе застрахованного лица